NADBYTKU KŮŽE A TUKUJaké existují možnosti injekční korekce a výplně vrásek?
Existují dva základní injekční druhy korekce vrásek:
- Objemové injekční vyplnění vrásek – vyplnění vrásek objemovým množstvím aplikované látky (Kolagen, Hylaform, Dermalive, Restylane, Artecoll, Bio-alcamid, vlastní tuk, Esthélis, Fortélis, Remake aj.)
- Zamezení pohybu mimických svalů – aplikací botulotoxinu
1. Objemové vyplnění vrásek
Objemové vyplnění vrásek se používá jak na mimický typ vrásek (způsobené pohybem mimických svalů), tak ke korekci dynamického typu vrásek (způsobené poklesem tvářových tkán). Injekce jsou ze všech dostupných metod (ovocné kyseliny, laser, vypínací operace, vyplňovaní operace) jistě nejjednodušším zákrokem. Lze je velmi zhruba rozdělit na dvě skupiny: s přechodným a dlouhodobým (trvalým) efektem. Mezi přechodné můžeme zařadit – např. Kolagen, Hylaform, Restylane, Dermalive, Artecoll, Esthélis, Fortélis, Remake aj. Mezi injekce s dlouhodobým efektem – např. Bio-alcamid. Bez ohledu na výše uvedené rozdělení najdeme v každé skupině produkty, které se ještě samy od sebe budou odlišovat z hlediska délky efektu (např. přechodný efekt od 3 měsíců do půl roků, od půl roku do roku až roku a půl, nebo s efektem mezi 1-3 lety) tak rovněž se mohou lišit i výší pravděpodobnosti vzniku alergií, granulomů a nutnosti předem provést test snášenlivosti na daný přípravek (Kolagen).
Esthélis / Fortélis
Moderní ověřená forma injekční výplně kyseliny hyaluronové. Přesto, že se díky kyselině hyaluronové, jedná o vstřebatelný materiál, má dle několikaletých zkušeností snad všechny dosažitelné výhody. Výborně se aplikuje, aplikaci lze provést jak pod kůži, tak hluboko do kůže, tak zcela povrchně. Nezpůsobuje nerovnosti, granulomy, je výborně tolerován, nejsou popsány žádné alergie. A navíc! Délka efektu, na rozdíl od jiných výrobků z kyseliny hyaluronové, je rok až rok a půl! Lze maximálně doporučit.
Účinek: Přechodný – asi rok až rok a půl
Kolagen
Kolagen se snadno vstříkne tenkou jehlou těsně pod povrch kůže, aniž by vždy bylo třeba lokálních anestetik. Provedení tohoto zákroku ve svodné anestézii nebo topické anestézii mastí však vylepšuje celkové pohodlí při zákroku. Kolagen se nejčastěji aplikuje do povrchních vrstev kůže. Výsledky bývají u jemných vrásek okamžité, u hlubších nejpozději do 14 ti dnů a člověk vlastně až na mírný otok, či malý případný modráček může plnit své společenské funkce ještě ten večer a bude vypadat skvěle. Při aplikaci většího množství kolagenu bývá otok zhruba 1-2 dny. Kolagenové injekce však nejsou trvalé. Protože má kolagen podobné složení jako vaše vlastní kůže, postupně se rozkládá a tělo jej přirozenou cestou vstřebá za 3-5 měsíců. Tato doba se ovšem u jednotlivců liší. Pro znovu nabytí vzhledu se musí po této době kolagenové injekce opakovat nebo doplňovat. Nevýhodou kolagenu však je, že existují někteří lidé, kteří jsou alergičtí na samotný kolagen. Proto je nezbytnou podmínkou provedení testu snášenlivosti kolagenu minimálně 28 dní před vlastním zákrokem.
Účinek: Přechodný
Hylaform
Je viskózní elastický gel a vyrábí se z přírodního materiálu (hyaluronan), který poskytuje kůži podporu a výplň (pružné vyplnění). Injekce je obdobná jako u kolagenu, ale není nutný kožní test a proto se může provést okamžitě. Má podobnou životnost jako kolagen – tedy v průměru kolem půl roku.
Účinek: Přechodný – v průměru půl roku.
Restylane
Je neživočišná stabilizovaná kyselina hyaluronová. Sestává se ze složitých (komplexních) cukrových řetězců, které byly stabilizovány pro déletrvající účinek na kůži. Výroba Restylanu je podobná výrobě inzulínu nebo antibiotik. Při kombinaci s vlastní tělesnou kyselinou vytváří (zvětšuje) objem pro léčbu rtů a rovněž se používá ke korekci hlubších vrásek. Není vhodný pro korekci a vyplňování příliš jemných vrásek, protože pokud se Restylane vstříkne do kůže příliš povrchně, pak je v kůži viditelné promodrávání Restylanu. Není třeba žádného pretestování (testování předem) a injekce se provádí stejně jako u kolagenu. Má se za to, že má déle trvající účinek než kolagen či Hylaform.
Účinek: Přechodný – v průměru půl roku.
Artecoll
Je roztok obsahující polymetakrylátové mikročástice. Tento roztok se nesmí píchat přímo do kůže, ale pod kůži. Proto je vhodný ke korekci hlubokých dynamických vrásek, ne vrásek mimických povrchních. Po vstříknutí pod kůži jsou mikročástice zapouzdřena (uzavřena) tělesnými kolagenovými vlákny a dojde ke zvednutí a vyztužení kůže. Díky tomu je dlouhodobost účinku delší než u výše jmenovaných typů injekčních materiálů. Není třeba žádného předchozího testování, ale u některých, na bolest citlivějších pacientek, může vyžadovat lokální anestetikum.
Účinek: Přechodný ale velmi dlouhodobý.
Bio - alcamid
Je vodní roztok aramidu. Tento preparát se zásadně nesmí aplikovat do kůže. Proto není určen k vyplňování povrchních vrásek, ale pouze k vyplnění hlubokých – zejména nosoretních vrásek. Je také používán ke zvětšování rtů – výsledky jsou přirozené a rty jsou měkké, bio-alcamid v nich není hmatný. U velmi malého procenta pacientů však ve rtech může způsobit jejich pozdější otok s bolestivostí a vytečení zkaleného obsahu. Výhodou je naopak, že v případě potíží, jej lze ve většině případů odsát nebo vypustit injekční jehlou. Klasické granulomy Bio-alcamid netvoří. Je to jeden z mála trvalých preparátů, který se dá trvale zvětšit ret při velmi nízkém procentu výše popsaných komplikací. Během asi tříletého používání Bio alcamidu k výplni rtů, zjistil MUDr. Lucák, že v několika ojedinělých případech došlo ke komplikacím ve smyslu zarudnutí a ztvrdnutí některé části rtu s následnou sekrecí hnisavého obsahu. Následně bylo nutno nasadit antibiotika a injekčně punktovat dané místo. I přes to, že se jednalo o naprosto mizivé procento pacientek, výše popsaná komplikace nebyla příjemná a snadno řešitelná. Proto se z důvodu bezpečnosti pacientů rozhodl MUDr. Lucák Bio alcamid do rtů dále již neaplikovat, i když jinak byl s výsledky vždy velmi spokojen.
V jiných lokalitách se však žádné komplikace nevyskytly. Proto lze Bio alcamid s úspěchem používat k trvalé výplni nosoretních vrásek, dále ke korekci větších propadlin – pod poúrazové nebo pooperační jizvy, nebo k některým kosmetickým korekcím tvarů nosu. Aplikuje se velmi dobře díky vhodné konzistenci. Klasické alergie na Bio-alcamid doposud nebyly zaznamenány. Roztok alcamidu se po aplikaci mezi červeň rtů a sval nebo pod kůži nevstřebává, protože díky svým vlastnostem jej organismus obalí blankou a vznikne tak měkký trvalý puchýřek. Díky tomu je efekt Bio-alcamidu trvalý! Další výhodou na rozdíl od jiných trvalých injekčních implantátů jistě je, že pokud by po aplikaci vznikla nechtěná nerovnost, je zde určitá šance, že by šlo punkcí část bio-alcamidu odsát. Před aplikací je vhodné místo aplikace místně znecitlivit.
Účinek: Trvalý
Tuk vlastní
Vstřikování/ přenos vlastního tuku je spojen s různými stupni jeho stálosti. Avšak obecně je považován za poněkud nepředvídatelný a proto se přiřazuje spíše k prostředkům s přechodným účinkem.
Tuk se získává z různých tělních míst. Nejčastěji z břicha, boků nebo partie zevních stehen, a to mikroliposukcí použitím injekční stříkačky. Oblast, ze které se bude odebírat tuk, se nejdříve místně znecitliví, a pak se tuk odsaje kanylou, pak se promyje a přefiltruje. Přefiltrovaný tuk se pak vstříkne do potřebného prostoru – ne však do kůže. Proto je vhodný k vyplňování dynamických vrásek, ne ke korekci vrásek mimických (tam kde je prolomená kůže). Přesto, že teoreticky by se měly vlastní, lidské a živé tukové buňky uchytit v místě aplikace ze všech výplňových materiálů asi nejlépe, existuje několik faktorů, které tento předpoklad komplikují. Důležitým faktorem je pohyb. Čím více pohybu v místě, kde byl tuk aplikován, tím kratší dobu tukové buňky přežijí. Proto u velmi pohyblivých oblastí jako jsou ústa, oblasti mimických vrásek, se udává průměrné uchycení maximálně jen kolem 15-20%! Proto je k dobrému efektu nutno počítat s vícenásobnou aplikací tuku s časovým odstupem. Tedy nestačí jako u jiných preparátů jedna návštěva, ale je nutnost dostavit se vícekrát. Vždy se může znovu objevit otok a místní zarudnutí, případně modřinka. Doporučený interval mezi injekcemi při přenosu tuku je 8 týdnů. Na to se musí myslet již při odběru tuku. Tuku se tedy musí odebrat více a nadbytek se pak do další aplikace uchovává ve sterilních podmínkách v injekčních stříkačkách v ledničce. Jelikož se používá vlastní tuk, nehrozí zde všeobecné riziko alergické reakce. Po injekci dochází k přechodnému většímu otoku, bolestivosti a podlití. Pacienti mohou obvykle zahájit normální činnost v den zákroku, i když namáhavým činnostem a důležitým společenským povinnostem byste se měli na týden vyhnout a tuto dobu se nesmí na ošetřenou oblast tlačit.
Účinek: Individuální – vždy přechodný. Délka efektu je výrazně individuální – někdy 3-6 měsíců, jindy 6-12 měsíců, u některých pacientů jsme pozorovali zbytky tuku po dlouhé době.
2. Zamezení pohybu mimických svalů – aplikací botulotoxinu
Botulotoxin je určen výhradně pro korekci mimických vrásek. Tedy vrásek způsobených neustálým a opakovaným pohybem mimických svalů, které postupem času způsobí „zlomení“ kůže v místě jejího ohybu ve stále stejném místě. Principem botulotoxinu není vyplnění vrásky, jak tomu je u objemových injekcí uvedených v bodě jedna, této sekce, ale zamezení pohybu mimických svalů. Tím se kůže přestane v daném místě lámat a navíc sval povolí svou trvalou přirozenou křeč (svalové napětí) a tím se ošetřená kůže částečně vypne.
Dynamické vrásky jsou způsobeny poklesem tkání v obličeji a mimické vrásky kontrakcemi (stahováním) mimických svalů. Čím déle a více emocí projevujeme, tím hlubší tyto linie a vrásky budou. Jsme-li mladí, tak se kůže obličeje po ukončení mimiky naprosto beze stop vyrovná. Navíc díky elasticitě kůže nedochází k prolamování kůže do klasických vrásek. To začínáme pozorovat až zhruba po 35. roku věku. Přesto i v tomto období vrásky s ukončením mimiky zmiznou. V tuto chvíli již nastává vhodný čas k preventivní aplikaci botulotoxinu. Princip je velmi jednoduchý: botulotoxin zablokuje pohyb svalu a kůže nad ním se přestane krčit a lámat. Dokud tedy botulotoxin působí – vráska se netvoří!!! Poněkud složitější je situace u lidí nad 40-45 let, kdy jsou vrásky v obličeji již trvalé bez ohledu na mimiku. Zde můžeme od botulotoxinových injekcí očekávat dobrý efekt až po několika po sobě jdoucích aplikacích a v případě velmi hlubokých vrásek je pak následně nutno ještě zbytek hluboké vrásky vyplnit injekcí s vyplňovacími materiály (viz. text pod bodem jedna této sekce). V každém případě pro všechny z nás – dříve či později platí, že trvalá nebo dokonce nepřerušovaná kontrakce těchto svalů povede časem ke vzniku trvalých rýh a vrásek. Tyto stopy ubíhajícího života – někdy smíchu, někdy starostí – jsou nevyhnutelné a jsou samozřejmě také známkami stárnutí. Proto se některým z nás nezamlouvá představa, že by tyto dopady mimiky na obličej měly již natrvalo zdobit jejich tvář, čelo, krk a dekolt. S příchodem botulotoxinu se mohou dynamické linie a vrásky na dobu používání tohoto léku odstranit a nové oddálit! Procedura, která využívá purifikovaný toxin vytvářený bakterií Clostridium botulinum, se také nazývá kosmetická denervace. I když se jedná o stejný toxin, který způsobuje vážnou formu potravinové otravy (Botulismus), množství užívané v kosmetické chirurgii je tak malé, že ani teoreticky nehrozí žádná celková reakce.
Botulinum toxin se velmi bezpečně a úspěšně používá od roku 1982 očními lékaři pro léčbu cukání (tiku) očního víčka a tupozrakosti. Ve skutečnosti každý rok dostává Botulotoxinovou léčbu tisíce pacientů pro řadu dalších chorobných stavů, ale během posledních 15 let se stala velmi oblíbenou pro potlačení viditelných známek stárnutí. I když je médii a mezi pacienty oslavován především jako odstraňovač vrásek, je botulotoxin z kosmetických indikací úspěšně využíván v posledních letech také v boji s nadměrným pocením v podpaží, na dlaních a dokonce i chodidlech.
Princip funkce botulotoxinu
Když se Botulinum toxin typu A vstříkne do ošetřené oblasti, tak oboustranně zablokuje impulsy z nervů k malým obličejovým svalům, které jsou vázány na mimické čáry. Díky tomu se svaly nemohou stahovat a navíc mají tendenci se uvolnit. Když jsou svaly uvolněné, překrývající kůže zůstane hladká a bez vrásek, zatímco nezasažené obličejové svaly se kontrahují normálně a běžná obličejová mimika mimo ošetřené oblasti není zasažena.
Které oblasti lze léčit?
Botox se nejčastěji aplikuje v horní části obličeje. Konkrétně lze botulotoxinem korigovat vrásky čela, velmi časté vrásky mezi obočím nad kořenem nosu a typický vějíř vrásek kolem očí zevně při přechodu na spánek. Toto jsou nejčastěji léčené oblasti. Existuje však mnoho dalších lokalit – přední plocha krku, dekolt, pokleslé koutky úst aj., kde lze botulotoxin použít. Zde již spíše záleží na vašich přáních a zkušenostech lékaře, který vám botulotoxin bude aplikovat. Léčba vrásek kolem úst a na bradě je spíše výjimkou, aby nedocházelo k oslabení funkce rtů. Zde se spíše vrásky léčí laserem nebo jejich vyplněním kolagenem, kyselinou hyaluronovou, Bio-alcamidem nebo vlastním tukem či vložením části vlastní kůže.
Jak aplikace botulotoxinu probíhá?
Zákrok samotný je jednoduchý a bezpečný. Botulotoxin se vstřikuje tou nejtenčí – inzulinovou - jehlou do požadované oblasti. V závislosti na požadovaných oblastech je nutno počítat s více vpichy: čelo – 7 vpichů, mezi obočím – 4 vpichy, zevní oční vrásky – 8 vpichů. Protože jehla je velmi tenká a používá se velmi malé množství tekutiny, bývá pro většinu pacientek aplikace spíše ne příliš příjemná, než bolestivá. Jakmile je zákrok hotov, nedochází obvykle k žádnému dalšímu nepohodlí. Není třeba žádných sedativ nebo místní anestézie a vy se ihned můžete vrátit k normálním aktivitám. Dokonce můžete jet sami autem domů či zpátky do kanceláře. Velmi výjimečně se při zasažení drobné podkožní cévky jehlou může objevit drobná modřinka. Zarudnutí v místě vpichu je jen velmi krátkodobé. To lze snadno překrýt make-upem.
Jak dlouho vydrží účinky zákroku?
Efekt budete pozorovat až mezi 3-5 dny po aplikaci. Může se projevit ve formě úplného, ale někdy i jen částečného omezení mimiky v ošetřené oblasti. Velmi záleží na síle svalů a hloubce vrásek. Jak již bylo zmíněno, účinky botulotoxinu jsou přechodné, protože se toxin metabolizací postupně odbourává. Praxe ukazuje, že po první aplikaci můžete počítat v průměru tak s dvou a půl až tří měsíčním efektem. Pokud se však dostavíte k dalším aplikacím vždy nejpozději do 14 dnů od okamžiku, kdy svaly zase začnou obnovovat svou funkci, může asi třetina pacientů časem počítat až s pěti měsíčním efektem. Jelikož bývá většina pacientů s účinkem Botulotoxinu spokojena, většina z nich vyhledává tuto léčbu vrásek pravidelně a dlouhodobě.
Pokud krátce shrneme výše uvedené: „Efekt je výborný, ale ne trvalý. Nemá smysl jít na jednu aplikaci. Jemné vrásky ustupují po jedné až dvou aplikacích, než zmiznou nebo skoro zmiznou, u hlubokých vrásek to může trvat až 3 až 4 aplikace vždy s odstupem zhruba třech měsíců. S aplikací botulotoxinu lze kdykoliv začít a stejně tak kdykoliv skončit a kdykoliv znovu začít.
Dochází k nějakým vedlejším účinkům?
U této procedury dochází velmi málo k vedlejším účinkům. Zatímco alergie na jiné léky jsou možné, u Botulotoxinu nejsou popisovány. Botulotoxin se pouze nesmí aplikovat u těhotných žen a u lidí, kteří trpí na neurologické problémy s polykáním (dysfagie). Můžeme spíše uvést přechodné kosmetické komplikace – pokles obočí po léčbě vrásek čela u pacientů s povoleným čelem, pokles víčka nebo rozostřené vidění při „zatečení„ botulotoxinu ke svalům víček nebo okohybným svalům při aplikaci do oblasti mezi obočí. Nemusíte však mít žádné obavy. Zaprvé se to stává naprosto vzácně a hlavně vždy se jedná pouze o přechodný jev, který se samovolně upraví do 2-3 týdnů (tedy mnohem dříve než trvá běžná délka efektu Botulotoxinu). Občas může vzniknout po aplikaci drobná modřinka způsobená propíchnutím některé z drobných cévek v podkoží, kde ji lékař aplikující lék nevidí. Modřinka zvykle postupně odezní, lze to urychlit přikládáním čajových obkladů a aplikací mastí na modřiny (např. Heparoid aj.).
Asi u 2-3% pacientů je popisována imunita vůči botulotoxinu. Projeví se to tak, že u pacienta i po opakovaných aplikacích nenastane žádný efekt. Toto je imunita vůči botulotoxinu vrozená.
Existuje i imunita vůči botulotoxinu získaná – aby se tak nestalo, nesmí se další dávka botulotoxinu aplikovat dříve jak 6 týdnů od poslední aplikace botulotoxinu.
Jsem vhodným kandidátem?
To může samozřejmě určit pouze konzultace. Spíše záleží pouze na typu a umístění vrásek. Botulotoxin je velmi dobře snášen většinou lidí. Přesto by se neměl aplikovat těhotným ženám a lidem s neurologickými chorobami. Z pohledu věku se nejčastěji používá botulotoxin v období nad 30 let. Horní věková hranice není omezena. Dolní věkovou hranicí je jistě ukončení dospívání. Na naší klinice jsme aplikovali botulotoxin již několika mladým ženám ve věku mezi 22- 24 lety, u kterých se již v tomto věku začali tvořit první přechodné mimické vrásky. Zde je však nutno uvést, že mnoholeté nepřerušené používání botulotoxinu může způsobit výraznější vyhubnutí svalů v ošetřovaných oblastech. Proto je v těchto případech vhodné pravidelnost aplikací čas od času porušit, aby sval zase získal na síle.
Botulotoxin pro léčbu nadměrného místního pocení
Nadměrné pocení (hyperhydrosis) může být společensky i profesionálně velmi nepříjemné a komplikující a často vede k značnému emočnímu stresu a potížím. Někteří pacienti, kteří trpí nadměrnou potivostí celého těla, mohou být léčeni pravidelnou medikamentózní léčbou. To zcela dobře nelze u pacientů, kteří trpí lokálním nadměrným pocením v podpaží, na dlaních a chodidlech. Ti se mohou úspěšně léčit Botulotoxinovými injekcemi.
Když se botulin typu A vstříkne do problémové oblasti, dojde k silnému zablokování nervových vláken, které stimulují funkci potních žláz. To vede k téměř k úplnému zastavení tvorby potu v ošetřené oblasti. Jelikož se toxin vstřikuje pouze do kůže, není zde žádné riziko zasažení hlubších svalových vrstev a tím i jejich funkce. Postup je obdobný jako u výše popsaného odstraňování vrásek. Botulotoxinová léčba se obvykle projeví po 3-7 dnech a efekt trvá v průměru kolem půl roku. Opakované injekce přinášejí podobné výsledky. Léčba je dobře snášena a nemívá žádné nepříznivé vedlejší účinky.
Shrnutí
„Jako plastický chirurg jsem se dlouho „bránil“ aplikovat botulotoxin“: říká MUDr. Lucák. Ne ze žádných závažných důvodů. „Byl jsem pouze přesvědčen, že mým úkolem je kosmetické vady operovat a ostatní ať udělá lékař jiné specializace. Nyní, kdy mnoho let využívám výborných efektů botulotoxinu, musím konstatovat, že jsem neměl pravdu! K čemu sice překrásně odoperovaná víčka, když výsledek kazí vějíř mnohočetných zevních očních vrásek, k čemu face lifting, když z jinak vyhlazeného obličeje na nás „zírají“ hluboké vrásky mezi obočím? A to ani nemluvě o tom, že proti operacím botulotoxin zamezuje vzniku vrásek preventivně!“ Pokud byste se tedy dnes zeptali: „ Doporučil byste botulotoxinovou léčbu vrásek a případně i pocení?“ Má odpověď je jednoznačná: „ Zcela jistě ano“.
